医疗保险政策宣传栏
一、职工门诊就诊医疗费用结算
1、普通门诊就诊程序：
参保人员持《基本医疗保险专用病历》、身份证、IC卡（社保卡）→挂号→门诊医师根据病情开具复式专用处方、检查单、化验单→医院医保办审核盖章→划价→交费→检查、化验取药施治。
2、费用结算：
（1） 门诊普通病种所发生的费用除特检、特治、特殊病种及紧急抢救危重病种外，属基本医疗保险范围内的费用由个人账户支付，可通过IC卡进行结算，个人账户不足支付的，由职工用现金支付。
（2） 特殊病种(恶性肿瘤)发生的放、化疗费用，个人负担30%，统筹基金负担70%。慢性肾功能衰竭门诊透析和肾移植术后服用抗排斥药个人负担10%，统筹基金支付90%；
（3） 特殊检查（治疗）费用个人负担30%，统筹基金负担70%。
二、西安市城镇职工基本医疗保险特殊检查、特殊治疗：
1、特殊检查（治疗）项目种类：
（1）计算机体层摄影（CT）和单光子发射电子计算机扫描（SPECT）;
（2）核磁共振显影(MRI);
（3）心脏彩色B超；
（4）经颅彩色多普勒血管检查（TCD）；
（5）电子胃镜；
（6） 结肠镜；
（7） 动态心电图；
（8） 高压氧舱；
（9） 体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石；
（10） 体外射频治疗前列腺肥大；
（11） 宫腔镜。
2、门诊特殊检查（治疗）就医程序：
参保人员持医生根据病情开具的《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表、申请单及本人《基本医疗专用病历》和医保IC卡，特检特治审批表需科主任审核，患者知情同意确认签字，医保办审批盖章，病人交付30%费用后进行特殊检查或特殊治疗，其余70%费用由医院挂账。
三、门诊治疗特殊病种:
1、病种名称：
（1） 慢性肾功能衰竭门诊透析
（2） 肾移植用国产抗排斥药
(3) 肿瘤放化疗
2、就诊审批程序:
在门诊施治慢性肾功能衰竭透析、肾移植术后服用抗排斥药、肿瘤放化疗，由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表》和《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目费用明细表》，到医院医保办签署意见并盖章，再到市医疗保险经办机构审批登记后，即可进行检查、治疗。
3、费用结算：
慢性肾功能衰竭门诊透析和肾移植术后服用抗排斥药个人负担10%，统筹基金支付90%；恶性肿瘤发生的放、化疗费用，个人负担30%，统筹基金支付70%。
四、参保人员住院自付部分包括哪些？
1、起付标准以下的费用；
2、部分特殊检查、特殊治疗及一次性医用材料个人需自付30%的费用。
3、起付标准以上、最高支付限额以内（封顶线以下），应由个人自付部分的费用即比例自付费用；
4、超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围和标准及《药品目录》外药品的费用如调温费、镇痛泵等；
5、 乙类药品个人先自付10%的费用；
6、特殊材料（超出基本医疗保险规定的支付限价的费用和支付限价范围内由个人支付费用）
五、城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额标准：
目前我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元。
六、补充医疗保险最高支付标准：
我市大额医疗补助基金最高支付标准为40万元。本年度参保职工累计发生医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，至大额医疗补助最高偿付标准之间，大额医疗补助基金支付95%。
医保政策宣传
一、西安市城镇职工医疗保险报销政策
(一)城镇职工医保住院统筹基金起付标准
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医院级别 |
起付标准（元） |
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第一次住院 |
第二次住院 |
第三次住院 |
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三级特等 |
950 |
800 |
550 |
|
三级 |
800 |
550 |
350 |
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二级 |
500 |
300 |
150 |
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一级 |
300 |
200 |
100 |
|
社区卫生服务机构 |
200 |
100 |
50 |
在一个自然年度内第四次及以上住院的，不再设置起付标准。
（二）职工医保住院医疗费用个人支付比例
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住院费用档次 医院级别 |
起付标准以上至1万元 |
1万元以上至最高支付限额 |
|
在 职 职 工 |
三级医院 |
15% |
11% |
|
二级医院 |
12% |
8% |
|
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一级医院 |
10% |
6% |
|
|
社区卫生服务中心 |
8% |
/ |
|
|
退 休 人 员 |
三级医院 |
12% |
8% |
|
二级医院 |
9% |
5% |
|
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一级医院 |
7% |
3% |
|
|
社区卫生服务中心 |
5% |
/ |
（三）增加门诊治疗慢性病病种并提高补助最高限额标准
将多耐药肺结核、慢性活动性肝炎、慢性再生障碍性贫血、白血病、血友病5种常见慢性病纳入享受门诊治疗慢性病补助政策范围；并将门诊治疗慢性病补助起付标准由原来的850元下调至700元，将统筹基金支付门诊治疗慢性病补助最高限额标准调整如下：
|
疾病名称 |
统筹基金最高支付限额(元) |
疾病名称 |
统筹基金最高支付限额(元) |
|
冠心病 |
2300 |
糖尿病 |
2300 |
|
慢性肾小球肾炎 |
2300 |
高血压病Ⅱ期 |
2300 |
|
高血压病Ⅲ期 |
2800 |
帕金森综合症 |
2800 |
|
脑血管病恢复期 |
2800 |
红斑狼疮 |
2800 |
|
多耐药肺结核 |
2800 |
慢性活动性肝炎 |
2800 |
|
精神疾病 |
3500 |
肺心病 |
3500 |
|
肝硬化失代偿期 |
3500 |
血友病 |
3500 |
|
恶性肿瘤晚期 |
4500 |
白血病 |
4500 |
|
慢性再生障碍贫血 |
4500 |
||
（四）大额医疗补助保险支付标准和最高支付限额
大额医疗补助保险的支付标准为基金负担95%、个人自付5%，最高支付限额提高至40万元（含城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额5万元）。
二、城镇居民基本医疗保险报销政策
（-）城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额20万元。
（二）城镇居民住院医疗费用统筹基金支付标准
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医院级别 |
统筹基金支付比例（%） |
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非从业人员 |
少年儿童及大学生 |
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三级医院 |
60 |
70 |
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二级医院 |
75 |
80 |
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一级及以下（含社区） |
85 |
90 |
三、城镇职工大额补充医疗保险报销
（一）大额补充医疗保险享受人员范围
参加城镇职工基本医疗保险并参加大额医疗补助保险，且按时足额缴费的参保职工。
（二）大额补充医疗保险医疗费用补助范围
1.门诊医疗费用补助范围和比例
一个年度内，门诊施治肾透析、器官移植术后服用抗排斥药、恶性肿瘤放化疗，享受基本医疗保险政策规定的待遇后，个人负担部分累积超过1500元以上至10000元的部分，大额补充医疗保险补助40%。
2.住院医疗费用补助范围和比例
住院费用中符合基本医疗保险规定的统筹基金起付标准部分、个人按比例负担部分以及乙类药品个人自付部分，由大额补充医疗保险按医疗机构级别即三级医疗机构20%、二级医疗机构30%、一级及以下医疗机构40%予以补助。
居民医保患者住院结算程序
广大的居民参保患者：
欢迎您来陕西航天医院就诊。医保办全体职工竭诚为您服务，热情解答和宣传医保政策及相关规定，同时也希望您认真学习和自觉遵守医保政策及医院制度，积极配合科室及医保办的工作，出院按时结帐，及时享受医保待遇。为了让您熟悉医保结算程序，请关注以下内容，将会给您提供更多的方便。
（一）怎样办理住院手续？
居民医保患者住院，应持住院证、居民医保证（有当年医保审核交费贴花）、身份证、押金条到医保办审核、登记，如需急诊入院，应在三日内补办手续。未办理审核、登记者不予挂帐。
（二）怎样交纳住院押金？押金用于支付哪些费用？
居民医保患者办理住院手续，首次交付1500元押金，随着住院费用增加，科室会通知再交一定数额押金。押金用于支付：①500元起付标准；②超基本医疗范围的费用（超标准床位费、自费药、调温费、超出特殊材料规定限价的费用等）③起付标准以上统筹基金最高支付线以下个人按比例支付的费用部分。
（三）什么是统筹基金起付标准？最高支付限额是多少？
居民医保患者住院费用先由个人支付一定数额的费用后，统筹基金才开始对起付标准以上的部分按比例支付。年度内累计最高支付限额20万。大学生医保与少年儿童保销政策相同。
(四)如何办理出院手续？
主管医师通知患者出院后，责任护士将出院通知单、诊断证明、自付协议等资料交予患者，患者持以上资料及住院押金收据到医保农合办1号、2号窗口进行费用审核，持医保结算单到住院收费处5号、6号窗口办理结账手续，办理完毕回医保办取其《居民医保证》，可离院。
（五）居民医保住院费用统筹基金不予报销项目：
（1）参保患者经住院治疗病情治愈或好转，可以出院而患者不同意出院，从通知出院之日起所发生的一切费用，由参保患者个人负担；
（2）参保居民本次住院总医疗费用未超过统筹基金起付标准不予报销。
（3）出院第一诊断不符合医保政策规定的。
（六）居民医保药品范围外的药品如何结算？
患者要求或同意使用《西安市基本医疗保险药品目录》（2011版）范围外的药品时，主管医生告知患者，参保居民及家属知情同意签字（医保自付药品医患协议书），其费用由参保居民个人负担，不纳入统筹基金支付范围。
（七）居民医保患者住院费用如何结算？
以二级医院为例：
住院总费用 — 超服务部分— 自费药品 —起付标准400元=医疗费用*个人自付比例（成人75%、少年儿童80%）
